הרפס זוסטר  -  שלבקת חוגרת
דר' אהוד ורנר, מומחה למחלות עור ומין.


הרפס זוסטר מאופין בהופעת קבוצות שלפוחיות על רקע דלקתי
בפיזור של חצי חגורה על פני צד אחד של הגוף.
הגורם הינו הנגיף הגורם לאבעבועות רוח  (VARICELLA).

הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) נגרם על ידי הוירוס של אבעבועות רוח (VARICELLA ZOSTER VIRUS).
הוא מאופין בכאב חד צדדי  ובתפרחת שלפוחיתית בצד אחד של
הפנים או הגוף בצורת חצי חגורה.
הרפס זוסטר בדרך כלל מופיע בגילאים מבוגרים למרות שלעתים ניתן לפגוש אותו גם בצעירים. בילדים הופעה שלה נדירה.

הגורם להרפס זוסטר
הנגיף הגורם להרפס זוסטר הינו אותו נגיף הגורם לאבעבועות רוח  (נגיף הוריצלה זוסטר).    במרבית החולים יש סיפור עבר של אבעבועות רוח.  נראה שבעת שהחולה סבל מאבעבועות רוח בילדותו נשאר הנגיף בצורה רדומה בתאי עצב  ובתנאים מסוימים הוא מסוגל להתעורר ולגרום לשלבקת חוגרת. תנאים אלו קשורים לנסיבות הזיהום הראשוני באבעבועות רוח (זיהום קל שלא הביא לחיסון שלם)  או לשנוי בתנגודת החולה.

התמונה הקלינית
הרפס זוסטר מאופין על ידי  קבוצות של שלפוחיות כואבות על רקע דלקתי. הפריחה מתפרשת על פני דרמטום אחד או שניים (דרמטום הינו שטח עור המעוצבב על ידי עצב תחושתי) ואינה חוצה את קו האמצע.
חום, הרגשת מחלה, כאבי ראש וכאב ממוקם באזור שבו תהינה השלפוחיות מופיעים בדרך כלל בין יום אחד ל- 4 ימים לפני הופעת הפריחה השלפוחיתית. אין לראות שלפוחיות אולם האזור בו הן תופענה הינו בדרך כלל רגיש יותר למגע  (עם היפראסטזיה).
מספר ימים לאחר התחלת הכאבים מתפתחות קבוצות שלפוחיות בתוך האזור המודלק. קבוצות השלפוחיות מופיעות בצורת חצי חגורה בצד אחד (מכאן השם שלבקת חוגרת). השלפוחיות גדלות ומתמגלות ואחר כל נוצרים גלדים. רפוי מלא נצפה בדרך כלל תוך  3-2 שבועות. בדרך כלל יש הגדלת בלוטות לימפה אזוריות. הצטלקות עלולה להיגרם תוך כדי רפוי השלפוחיות.
כאב של הרפס זוסטר הינו לעתים קרובות חזק ביותר.  הכאב המופיע עוד לפני הופעת הפריחה יכול לחקות התקף לב  או התקף אבני כליות. שלב זה (לפני הופעת השלפוחיות) הוא קשה ביותר לאבחנה ולעיתים עולות אבחנות שונות אחרות כהתקפת לב או תהליך תוך בטני חריף.
בדרך כלל הכאב של הרפס זוסטר חולף עם נשירת הגלדים.  בחלק
מהחולים (בכ- 15%) ממשיכים כאבים עזים רפוי העור. תופעה זו קרויה נויראלגיה פוסט הרפטית ( POST HERPETIC NEURALG ) והינה סיבוך הקים בעיקר בחולים מבוגרים או עם הפרעות בתנגודת.

צורות מיוחדות של הרפס זוסטר
הרפס סינה הרפטיקום הינה צורה נדירה של זהום על ידי הרפס הגורם כאבים אופיניים ללא הפריחה העורית.
פגיעה בסעיף האופטלמי (העיני) של ה- TRIGEMINAL NERVE (העצב החמישי המעצבב את הפנים) עלולה לגרום לנזק תוך עיני.
צורה מיוחדת משלבת פגיעה בעצב השמיני (עצב השמיעה) עם פגיעה בעצב השביעי, ה- FACIAL NERVE , תוך כדי מעברו באוזן. בסוג זה יש הופעה של שלפוחיות ההרפס על עור התוף ובתעלת האוזן החיצונית, יחד עם שיתוק או חולשה של מחצית הפנים בשל הפגיעה בעצב השביעי. לעיתים יש גם רעשים באוזן (טיניטוס), סחרחורת או פגיעה בשמיעה.
הרפס  זוסטר של עצבים סקרלים (באזור חוט השדרה התחתון) יכול לגרום להפרעה במתן שתן.
הרפס זוסטר עלול להתפשט מעבר לדרמטום שנפגע. הדבר קורה בעיקר בחולים עם הפרעות בתנגודת, בעיקר בחולי לימפומה, לויקמיה וסרטנים של חזה, ריאה או המערכת הגיניקולוגית.
התפשטות מעטה של שלפוחיותבעור (מעבר לדרמטום) יש בכרבע מחולי הרפס זוסטר. בכ- 10% מחולים אלו יש התפשטות קשה הן לעור והן לאיברים פנימיים.

הרפס זוסטר בחולים עם תנגודת ירודה
הרפס זוסטר שכיח בחולים עם הפרעות במנגנון החיסוני (בעיקר בחולים עם לימפומות). בחולים אלו הוא אף  עלול להתפתח בצורה קשה יותר. שכיחותו במחלות אלו עולה פי 50 על שכיחותו באוכלוסיה הרגילה. בעבר היה מקובל שחולה שהינו לכאורה בריא המפתח הרפס זוסטר צריך לעבור ברור לשלול לימפומה או לויקמיה כמחלות רקע. לאחרונה התברר שנדיר שהרפס זוסטר יהיה סימן מקדים של לימפומה או סרטנים אחרים.
כדאי לעשות חפוש למחלת רקע רק בחולים עם זוסטר קשה או בהרפס זוסטר בהומוסקסואלים היכול להיות סימן מקדים ל- AIDS.

הדבקה
מגע עם השלפוחיות או הגלדים של חולה עם הרפס זוסטר יכול לגרום להדבקה בנגיף הוריצלה זוסטר.  נדבק שאיננו מחוסן יפתח אבעבועות רוח.  
התפרצות של הרפס זוסטר הינה תוצאה של זהום ישן באבעבועות רוח  (VARICELLA)  עם השארות הנגיף בצורה רדומה בגרעינים של תאי עצב בגזרה מוגבלת.  אין המדובר בהדבקות חדשה.

טפול
במסגרת הטיפול אנו רוצים להקטין את הכאבים החריפים של ההרפס זוסטר ולמנוע כאבים מתמשכים העלולים להימשך חודשים רבים  לאחר העלמות השלפוחיות (POST HERPETIC NEURALGIA).
במקרים הקלים הטיפול העיקרי הינו למניעת זיהום משני באזור השלפוחיות.  ניתן לעשות קומפרסים עם מי מלח, לתת משחה אנטיביוטית לבד או בשלוב עם קורטיזון.  אם יש כאבים ניתן לטפל בכדורים נגד כאבים.  
מקרים  קשים של הרפס זוסטר עלולים להיות בחולים מבוגרים  או בבעלי תנגודת מופרעת (חולי לימפומה, חולים עם מחלות ממאירות וטפולים ציטוטוקסיים). יכולים להיות כאבים חזקים ואף נויראלגיה פוסט הרפטית עלולה להיגרם בשכיחות גבוהה יותר.  
במקרים אלו בהם יש הרפס זוסטר קשה או סכנת התפשטות יש צורך במתן טפולים מיוחדים כדי להקל בכאבים החריפים, להקטין סכנת ההתפשטות ולהקטין הסיכון לנויראלגיה פוסטהרפטית.
בעשורים האחרונים יש בידינו תרופות אנטי נגיפיות יעילות וללא תופעות לואי משמעותיות:  ZOVIRAX (ACYCLOVIR), נגזרת שלו הקרויה VALTREX (VALCYCLOVIR) ו-  FAMVIR (FAMCICLOVIR). תכשירים אלו פועלים למניעת התרבות הנגיף בתוך תאי הגוף הנגועים והם יעילים בעיקר בעת מתן מוקדם (בימים ראשונים לזהום).  הם מסוגלים להפחית את הכאב החריף ונראה שהם מסוגלים אף להפחית שכיחות נויראלגיה פוסט-הרפטית.
התועלת העיקרית בשמוש בתכשירים אלו הינה בחולים עם הרפס זוסטר קשה (בדרך כלל חולים עם הפרעות בתנגודת או מבוגרים).  בחולים צעירים (מתחת לגיל 50 שנים) עם הרפס זוסטר קל התועלת המופקת משמוש בהם אינה שוה את עלותם הגבוהה.
צריך לזכור שנגיף הוריצלה זוסטר רגיש  לזובירקס, לולטרקס או לפמביר פחות מנגיף ההרפס סימפלקס ולכן יש צורך במתן תרופות אלו במנות גבוהות יותר משהן ניתנות להרפס סימפלקס (מנון הזובירקס להרפס זוסטר הינו פי 4 מאשר להרפס סימפלקס).
חשוב להדגיש שטפול זה עוזר בעיקר כאשר הוא ניתן מוקדם,  בימים הראשונים לזהום.

לסכום
כאבים הנמשכים לאחר רפוי השלפוחיות העוריות (POST HERPETIC NEURALGIA )  עלולים להוות בעיה קשה הקשה לטפול. חשוב למנוע התפתחות בעיה קשה זו על ידי מתן טפול מוקדם בחולים בעלי סיכון גבוה להתפתחותה.


דר' אהוד ורנר,
מומחה למחלות עור ומין.