פטריות
דר' אהוד ורנר, מומחה למחלות עור ומין.


פטריות בצפורניים ניתן, בדרך כלל, לרפא לחלוטין רק בתרופות דרך הפה!


פטריות הינן קבוצה גדולה של אורגניזמים הדומים לצמחים.  ההבדל העיקרי הוא, שפטריות אינן מסוגלות לבצע פוטוסינטזה (יצור חומר אורגני מדו תחמוצת הפחמן ומים בעזרת אנרגית השמש).   בציבור מכירים את פטריות המאכל הגדולות, אולם הפטריות הגורמות למחלות העור הן זעירות וניתן לראותן רק בעזרת מיקרוסקופ.
הפטריות פוגעות בציפורניים, בשיער, או בשכבה השטחית של העור (השכבה הקרנית).  בדרך כלל, אין הן מסוגלות לחדור לרקמה חיה.

סוגי פטריות והביטוי בעור
הפטריות הפוגעות בבני אדם מתחלקות בעיקרן לשתי קבוצות.
האחת השמרים, והשניה הדרמטופיטים.
א. משפחת השמרים כוללת את הקנדידה ואת פטרית השמש.
הקנדידה היא פטריה שכיחה היכולה לגרום ל"דלקת באזורי חיתולים" אצל תינוקות, לדלקת בפה בעיקר בתינוקות וזקנים, לפטרת נרתיק (בעיקר בנשים) ולפטריה במיטת הצפורניים בידיים אצל עקרות בית.
פטרית שמש פוגעת בעור הגוף. היא מפריעה לשיזוף ובקיץ נשארים כתמים בהירים בעור השזוף.
ב. משפחת הדרמטופיטים יכולה לגרום לפטרת בצפורניים, בשיער ובעור באזורי גוף שונים.   בעור יכולה להיות פטרת בין אצבעות הרגליים, בכפות רגלייים או ידיים, במפשעות ובעור הגוף.
צורת הביטוי הקליני נקבעת בעיקר לפי המיקום של הפטריה:
1) בעור הגוף - אזורי אודם עם קשקשת. לעתים קרובות שולי האזור הנגוע מודלקים יותר. שכיחה מאד צורה טבעתית, בה יש התפשטות התופעות הדלקתיות של הפטריה סביב (בצורת טבעת).
2) בין אצבעות הרגליים - אודם וקילופים, בדרך כלל עם גרד ניכר.
3) בכפות הרגליים או בכפות הידיים - אודם עם קשקשת, לעתים רחוקות שלפוחיות.
4) בצפורני הרגליים או הידיים - החלק הנגוע בצפורניים מעובה וצבעו חום צהבהב. קצות הצפורניים הנגועות "מכורסמות".
5) במפשעות - אודם עם קילופים, בדרך כלל מלווה בגרד ניכר.
6) בראש (גזזת) - אזורים של שערות קצוצות עם קשקשת או עם דלקת סביב זקיקי שערות.

ההדבקה
הפטריות הדרמטופיטיות הפוגעות בבני אדם יכולות לבוא משלושה מקורות: מבני אדם אחרים הנגועים בפטריות, מכלבים וחתולים הנגועים בפטריות או מאדמה.  פטרת מודלקת (עם שלפוחיות ומוגליות בנוסף לאודם וקשקשת)  נגרמת בדרך כלל מפטריות שמקורן מבעלי חיים נגועים  או מאדמה.
ההדבקה קורית בדרך כלל במגע עם חלקיקי פטריה.  מקור שכיח לפטריה בעור המפשעה, הידיים או הגוף, הינו הדבקה (העברה) מפטריה ברגליים של החולה עצמו.   פטרת הצפורניים  הקשה לרפוי, מהוה מקור הדבקה מתמשך.
בדרך כלל, כושר ההדבקה הפטריתי הינו נמוך.    לעתים קרובות, רק לאחר חשיפה חוזרת ומתמשכת לפטריה במשך שנים, יש לבסוף צמיחה במקום החדש בעור החולה עצמו או בעור של חולים אחרים.

טיפול בפטריות
א. תכשירי מריחה לעור
מיקונזול (דקטרין), קלוטרימזול (אגיסטן, מיקוהרמל), איזוקונזול (איזוגן) וביפונזול (אגיספור) הינן נגזרות שונות ממשפחת האימידזולים. הן יעילות נגד דרמטופיטים ונגד שמרים גם יחד.   פעולה  דומה יש לציקלופירוקס (ציקלודרם או בטרפן) ואמורולפין.  משחות של  טרבינפין (למיזיל, פטיר) ובוטנפין (מנטקס)  ) יעילות מאוד (בעיקר כנגד דרמטופיטים) ומאפשרות טפול יעיל קצר יותר.         
טולנפט (פיטרקס), פיטודרם, ויטפילד, פיטריזן וניסטטין הינם תכשירים נגד פטריות מהדור הישן. חשוב לדעת, שניסטטין פועל נגד קנדידות אך אינו פועל נגד דרמטופיטים.
ב. תכשירים ללקיחה דרך הפה
* גריפולין (גריזאופולבין) הינו תכשיר ותיק כנגד דרמטופיטים.  גריפולין אינו פועל נגד שמרים ולכן אינו מתאים לטיפול נגד פטריות שמש או קנדידות.
חשוב לדעת כי גריפולין הינו תרופה בטוחה. בעבר רווחה הדעה, שגריפולין יכול לגרום לירידה במספר כדוריות הדם הלבנות. הרושם כיום שבעיה זו נדירה מאד. עם זאת, עדיין מקובל לבצע ספירת דם תוך טיפול ממושך בגריפולין.
* ניזורל (קטוקונזול) הינו תכשיר ממשפחת האימידזולים הפועל נגד דרמטופיטים ושמרים (קנדידות ופטריות שמש) גם יחד. הבעיה העיקרית הכרוכה בשימוש בו הינה סכנה של נזק חמור לכבד, בעיקר בשימוש ממושך (הסיכון לכך הינו בחולה אחד מתוך 10,000 המקבלים תרופה זו).
*  טרבינפין או למיזיל הינו תכשיר יעיל מאוד כנגד דרמטופיטים עם תופעות לואי מועטות בלבד. רק לעתים רחוקות יש עליה באנזימי כבד או פריחה אלרגית. ניתן להשיג תוצאות טובות מאוד בקורס טיפולי קצר יותר מאשר בטיפולים ותיקים יותר. זהו טפול יעיל כנגד דרמטופיטים (שהינם הגורם העיקרי לפטרת צפורניים). בקורס טפולי של 4 חודשים ניתן להגיע לרפוי צפורני רגליים בכ- 70-80 אחוזים מהמטופלים.
*טריקן (פלוקונזול) - תכשיר הפועל כנגד דרמטופיטים וקנדידות גם יחד. יעילותו כנגד דרמטופיטים (לדוגמה פטרת צפורניים) הינה פחותה משל טרבינפין (למיזיל).
* ספורנוקס או איטרנול (איטרהקונזול) - תכשיר הפועל כנגד דרמטופיטים ושמרים גם יחד. יעילותו כנגד דרמטופיטים פחותה מעט משל טרבינפין (למיזיל).  סבירות פגיעה כבדית הינה פחות מאשר בטרבינפין אולם יש סבירות גדולה יותר לאנטראקציות עם תרופות אחרות.
*   תגובות בין תרופתיות:  קטוקונזול, פלוקונזול ואיטרהקונזול שיכים לקבוצה הכימית של האזולים. יכולות להיות הפרעות שונות בשמוש בהן ביחד עם תרופות אחרות.  
מתי כדאי לטפל בתכשירים דרך הפה?
בדרך כלל ניתן להסתפק בשימוש בתכשירים למריחה מקומית.  
יש צורך בטיפול דרך הפה בכדורים  בפטרת הראש (גזזת), בפטרת גוף מפושטת, בפטרת רגליים עקשנית ובפטרת צפורניים.

טפול בפטרת צפורניים
פטרת צפורניים שכיחה ביותר בגילאים המבוגרים.   פטרת זו נאחזת בצפורן בעקשנות. בדרך כלל לא ניתן לרפאה בטיפולים מקומיים ולרפוי יש צורך בטפול ממושך בכדורים.
לעתים קרובות הפטריה בצפורן מדביקה אזורים אחרים בגוף (לעתים ההתפשטות מהצפורניים קורת רק לאחר שנים). לעתים היא אף מדביקה בני בית אחרים.
קיימות מספר גישות טיפוליות אפשריות:
1)  כדורים דרך הפה:  טפול בכדורי טרבינפין (למיזיל) או איטרהקונזול.  הטיפול בהם ממושך ואורך כ- 4  חודשים והינו די יקר (קופות החולים משתתפות רק במחצית העלות). גם עם טפול ממושך זה הסיכוי לרפוי מלא מפטריה בצפורני הרגליים הינו 70-80 אחוזים.
2)  טפול טופיקלי (חיצוני, במריחה)
מרבית התכשירים הטופיקלים אינם מתימרים לרפא הצפורניים. טפות דקטרין, אגיסטן, אגיספור, מיקוהרמל ותכשירים אחרים מסוגלים לשפר מצב הצפורניים ולהקטין סיכון הדבקה של אזורים אחרים.
תכשירים המתימרים להשיג רפוי: א) המסת הצפורן הנגועה בפטריה על ידי אוריאה 40%  בשלוב עם טיפול בתכשיר נגד פטריה (ביפונזול).  ב- AGISPOR ONYCHOSET יש משחה להמסת הצפורן, פלסטרים להגנה על העור מסביב ומגרדת לגרוד הצפורן. ב) תכשירים כנגד הפטריה בצפורן בעלי פעילות וחדירות מיוחדת. עם ציקלופירוקס: BATRAFAN NAIL LAQUER ו- MYCOSTER ותכשיר עם אמורולפין הנקרא LOCERYL.
תכשירים אלו מתימרים להשיג רפוי הצפורניים בטפול ממושך. הבעיה היא, שלפי נסיוני, בטיפול החצוני בלבד נגד פטריות ללא תוספת של למיזיל או תכשיר אחר דרך הפה אפשרי להשיג ריפוי רק במקרים בודדים ובדרך כלל צומחת הצפורן שוב עם פטריה. למרות זאת, עם התכשירים הללו ניתן להשיג שיפור גדול במצב הצפורניים (יותר מתכשירים אחרים).
ג)  שילוב של כדורים דרך הפה והמסת הצפורן עשוי לקצר את משך הטיפול ואף להשיג אחוזי הצלחה גבוהים יותר.
*לאלו שאינם רוצים בטיפול דרך הפה, או שיש הוראות נגד לטיפול זה, ניתן לתת טיפול מקומי קבוע שימנע הדבקה של מקומות אחרים בגוף או של בני בית אחרים. התכשירים האימידזולים:  אגיספור, אגיסטן, מיקוהרמל, דקטרין או BATRAFAN NAIL LAQUER.

חשוב לדעת
1. פטריות "אוהבות" משחות עם קורטיזון. שימוש במשחה עם קורטיזון בלבד, יכול לגרום להתפשטות מהירה של הפטריות.
2. בטיפול נגד פטריות רצוי להמשיך לפחות עשרה ימים לאחר ריפוי קליני. שרידי פטריות, שכבר אינם גורמים לדלקת עור, עלולים לשוב ולהתפתח  אם לא משלימים הטיפול.
אבחנה
חשוב לדעת להבחין בין פטריות בעור לדלקות עור מסיבות אחרות. הטיפול שונה לחלוטין! במרבית המקרים ניתן לעשות האבחנה לפי המראה הקליני. לעתים יש צורך בבדיקה מיקרוסקופית ובתרבית לפטריות.

לסיכום
יש בידינו מגוון גדול של תכשירים נגד פטריות, הן במשחות והן במתן דרך הפה ומתוכו ניתן לבחור בטפול המתאים ביותר.    

דר' אהוד ורנר,
מומחה למחלות עור ומין.