טפול ב- ISOTRETINOIN (רואקוטן, קורטן)
דר' אהוד ורנר, מומחה למחלות עור ומין.


איזוטרטינואין (רואקוטן או קורטן) הינו תרופה יעילה ביותר כנגד אקנה.
לעיתים קרובות מושגת החלמה מלאה.
במתן של קורס טפולי מלא הסיכוי להשיג החלמה לתמיד גדול יותר.


איזוטרטינואין (רואקוטן או קורטן) הוכנס לשמוש קליני ב 1982 ומאז נמצא בשמוש רחב כטפול יעיל ביותר לאקנה קשה.
ההתויות לשמוש
איזוטרטינואין (רואקוטן או קורטן) מומלץ לאקנה קשה שאינו מגיב לטפול אחר או לאקנה מתמשך במשך שנים.
קימים סוגים שונים של אקנה קשה להם מומלץ טפול באיזוטרטינואין: אקנה נודיולו-ציסטי ואקנה קונגלובטה (אלו סוגי אקנה קשים עם יצירת ציסטות ואבצסים בפנים או בגב), אקנה עם נטיה להצטלקויות, אקנה עם סבוראה קשה (סבוריאה - הפרשת חלב מרובה) בו לעיתים יש תגובה לא מספקת לתכשירי אנטיביוטיקה.
ככלל, בחולי אקנה עם נטיה להצטלקויות חיבים לטפל בצורה נמרצת שכן יכולת הטפול שלנו בהצטלקויות מוגבלת מאוד והדרך הטובה ביותר לטפל בהן היא למנוע הוצרותן.
איזוטרטינואין יעיל מאוד לטפול באקנה ובמתן של קורס טפולי מלא יש סיכוי טוב לריפוי קבוע.  בחולות עם הפרעות הורמונליות (שחלות פוליציסטיות וכו') התגובה לטפול באיזוטרטינואין פחות טובה והסיכוי לרפוי קבוע הינו נמוך יותר.
מנגנון הפעולה
איזוטרטינואין(13 CIS RETINOIC ACID)   הינו נגזרת של ויטמין A עם מגון פעולות דומה לזה של ויטמין A על העור עם השפעה חזקה במיוחד לדיכוי הפרשת בלוטות חלב. פעולותיו העיקריות הינן הקטנת הפרשת חלב, הפחתה בהתקרנות אפיתל צנור זקיק השערה דרכו מופרש החלב, וכן הפחתת התגובה הדלקתית. הפרשת החלב מופחתת בעד כדי 80%.
תופעות לואי
לאיזוטרטינואין תופעות לואי אפשריות מרובות אולם בדרך כלל אלו תופעות לואי החולפות לאחר הפסקת התרופה או הורדה במינון שלה. במתן במנון נמוך ניתן להימנע כמעט לחלוטין מתופעות הלואי.
תופעות לואי בעור ובריריות
יובש בעור ובריריות הינו תופעה מצויה. דלקת שפתיים שכיחה ביותר.  לעיתים רחוקות יש דימומים מהאף, דלקת עור בפנים, פה יבש, דלקת בלחמיות.
לעתים רחוקות יש גרד מפושט בעור, קילופים בכפות ידיים וברגליים, דלקת מיטת  צפורנים או צמיחת  רקמת  גרנולציה שם.
לעתים רחוקות יש דלול שיער מפושט בראש. זו תופעת לואי החולפת בגמר הטפול.
בחולים המקבלים איזוטרטינואין יש עליה ברגישות  העור לשמש.
איזוטרטינואין עלול לשנות את תגובת הרפוי של העור, הן רפוי איטי יותר ואף יותר נטיה ליצירת צלקות. מקובל שלא לבצע קלופי עור, הסרת שיער בשעוה או פרוצדרות נתוחיות בפנים בתקופת הטפול ברואקוטן או במהלך מחצית השנה שלאחר טפול בו.
תופעות לואי כלליות
לעתים רחוקות יהיו כאבי שרירים, פרקים או כאבי ראש.
לעתים נדירות יכול להגרם יתר לחץ תוך גולגלתי המתבטא בכאבי ראש, בחילות או הפרעות בראיה.     מאחר וגם האנטיביוטיקות ממשפחת הטטרהציקלין (לדוגמה, מינוציקלין) עלולות לגרום לכך מומלץ שלא לתת איזוטרטינואין ומינוציקלין יחד.
צריך להיזהר בנטילת איזוטרטינואין עם אלכוהול. יכולה להיגרם הרגשה כללית רעה עם אי שקט, הזעה, דפיקות לב. במנון נמוך של אלכוהול או איזוטרטינואין בדרך כלל לא תיגרם כל בעיה.
במקרים נדירים יכולה להיות הפרעה בראית לילה.
במקרים נדירים ביותר דווח על דכאון תוך כדי הטפול באיזוטרטינואין.
תופעות לואי כלליות מעבדתיות
לעיתים במהלך הטפול נגרמת עליה בשומני דם (טריגליצרידים או כולסטרול). בתום הטפול רמתם חוזרת לרמה נורמלית.
לעיתים רחוקות מאוד יכולה להיות הפרעה בתפקודי כבד.

יצירת רקמת עצם נוספת בעמוד השדרה יכולה לקרות בחלק קטן מהחולים העוברים טפולים ממושכים חוזרים. בטפולים ממושכים יכולה בעיה זו להטיל מגבלות על משך הטפול.
תופעת לואי חשובה ביותר הינה טרטוגניות.  איזוטרטינואין עלול לגרום למומים בעוברים ואסור לקחת אותו במהלך הריון (וכן במשך החודש שלפני כניסה להריון).  מאידך גיסא, אין איזוטרטינואין משפיע בגברים על יצור הזרע.

מינון ומשך טפול
המינון המקובל הינו בין 0.1 - 1 מ"ג לק"ג. אם בתחילת הטפול ניתן מנון גבוה של איזוטרטינואין עלולה להיות החמרה באקנה בשבועות הראשונים. לכן, מקובל להתחיל טפול בשבועות הראשונים במינון נמוך עם עליה במנון אחר כך. אם ניתן קורס מלא של טפול ואין בעיות רקע הורמונליות ניתן להגיע לרפוי קבוע של האקנה בכ- 70% מהחולים. בקורס מלא הכונה בדרך כלל לכמות כוללת של איזוטרטינואין השוה ל- 1 מ"ג לק"ג ל- 4 חודשים.
קימות גישות שונות לטפול באיזוטרטינואין. כדי להימנע מתופעות לואי מקובל כיום לתת מנונים נמוכים יותר ולפרוש את הטפול לאורך תקופה ארוכה יותר. בדרך זו ניתן להימנע מחלק גדול מתופעות הלואי המפריעות להלך חיים רגיל (דלקת בשפתיים, יובש בריריות, עליה ברגישות העור לשמש וכו'). משך הטפול במנונים גבוהים הינו בדרך כלל 4 - 6  חודשים. במינונים נמוכים יותר הטפול יכול להתארך.
במנון נמוך ניתן לתת טפול ממושך כמעט ללא תופעות לואי. חשוב לדעת כי במנונים נמוכים הטפול עוזר בעת לקיחת התרופה אך בדרך כלל אינו מביא לרפוי קבוע (אלא אם נלקח תקופה ארוכה עם הגעה למנה כוללת משמעותית). קימות דרכים שונות לטפול במנונים נמוכים של איזוטרטינואין. ניתן לתת טפול במנון נמוך כל יום או לסירוגין, פעמיים בשבוע, למשך תקופה ארוכה. מנונים אלו ניתנים בעיקר בנשים מעבר לגיל 30 שנים.
אופן נטילת התרופה
בולעים התרופה בשלמותה, לא לועסים אותה.
נטילת התרופה - בעת ארוחות או עם כוס חלב.
במנון נמוך, עד 0.5 מ"ג לק"ג, נטילת התרופה פעם ביום.
במנון גבוה בדרך כלל מחלקים הטפול לפעמיים ביום (למרות שיש הטוענים כי ניתן לתת אותו במנה אחת ביום).
בדיקות מעבדה
מומלץ לבדוק שומני דם (כולסטרול וטריגליצרידים) ותפקודי כבד לפני טפול ובמהלכו. רצוי להימנע ממאמץ גופני חריג ביום שלפני בצוע בדיקות הדם (מאמץ גופני עלול להעלות רמות אנזימים ממקור שריר (CPK).
הבדיקה הראשונה נעשית לאחר 3 שבועות ולאחר מכן פעם בחודש.
בחולים עם סיכון גבוה (השמנה, אלכוהוליזם, הפרעות בשומנים או סוכרת) יש צורך בבדיקות תכופות (עד פעם בשבועיים).
בנשים בגיל הפריון כדאי לבצע בדיקת הריון לפני הטפול.
הנחיות כלליות
שמון השפתיים בשפתון משמן עם מגן שמש  ACU LIP)).
הגנה משמש לאזורי העור החשופים לשמש. רצוי להשתמש בקרם
לחות עם מגן שמש (מקדם הגנה של 15 ומעלה) ללא שומן (OIL FREE)  (לדוגמה קרם  (ACU FACE.           
מומלץ להמנע ממתן של רואקוטן יחד עם מינוציקלין.
במרכיבי עדשות צריך לשקול החלפת העדשות במשקפיים.     
לאלו הסובלים מעיניים יבשות מומלץ להשתמש בדמעות מלאכותיות (טפות LYTEERS ביום ומשחת DURATEARS בלילה).



דר' אהוד ורנר
מומחה למחלות עור ומין.